洛陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
第二章 普通門診統籌制度
第五條 建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障制度，將高血壓、糖尿病等多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍 。
第六條 基金支付范圍 。門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用耗材目錄范圍 。
第七條 起付標準 。起付標準按次設定，一個自然日內在同一定點醫療機構多次就醫結算的只記一次起付標準 ， 各級別定點醫療機構就醫結算起付標準分別為：
(一)社區衛生服務中心(站)、鄉(鎮)衛生院、村集體衛生室及公立門診部不設起付線 。
(二)二級(含二級、縣三級)及以下定點醫療機構起付線為20元/次 。
【洛陽職工醫保門診共濟保障政策有哪些？】(三)三級定點醫療機構就醫結算起付線為40元/次 。
(四)起付線以下費用由個人自付 。
第八條 支付限額 。一個參保年度內，在職職工醫?；鹬Ц堕T診統籌年度最高報銷限額1500元/人，退休人員醫?；鹬Ц堕T診統籌最高報銷限額2000元/人;門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額 。門診統籌費用不納入職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助支付范圍 。
第九條 統籌基金支付比例 。一個參保年度內，參保人員發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：
(一)社區衛生服務中心(站)、鄉(鎮)衛生院、村集體衛生室及公立門診部支付比例為：在職職工55%，退休人員65%;參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用 ， 支付比例提高5個百分點 。
(二)二級(含二級、縣三級)及以下定點醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65% 。
(三)三級定點醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60% 。
第十條?門診統籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度 ， 限本人使用 。
第十一條?參保人員辦理基本醫保在職轉退休手續的，從辦理次月起，為其變更門診統籌基金支付限額和門診統籌基金支付比例 ， 一個參保年度內既往已享受待遇累計計算支付限額 。
第十二條?參保人員補繳欠費的，不補計門診統籌待遇 。
第十三條?逐步完善門診慢特病政策 。根據我市醫?；鸪惺苣芰Γ_定門診慢特病病種 ， 逐步擴大門診慢特病病種范圍 ， 并使用全省統一的病種名稱 。
第十四條?由醫療保障行政部門協同財政部門結合我市經濟社會發展水平、醫療費用支出情況及職工醫?；鸪惺苣芰捅Ｕ纤降染C合因素 ， 適時適度調整門診統籌待遇標準 。
第三章 個人賬戶管理和使用
第十五條 改進個人賬戶計入辦法 。
(一)個人賬戶計入標準 。在職職工個人繳納的參保費用全部計入個人賬戶，靈活就業人員按參保繳費基數的2%計入個人賬戶 。在職職工單位繳納的參保費全部計入統籌基金，靈活就業人員按參保繳費基數的7%計入統籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度標準按2021年度我市基本養老金月平均水平的2%確定，為72元 。根據國家、省有關規定逐步調整退休人員個人賬戶劃入標準 。
(三)原未按標準費率參保不享受個人賬戶待遇的在職、退休(職)、靈活就業等人員 ， 不享受本次職工醫保個人賬戶改革政策 。
第十六條?規范職工醫保個人賬戶使用范圍 。
(一)個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用 。
(二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(三)個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費 。
第十七條?個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
第十八條?個人賬戶資金可以結轉使用和繼承 。職工在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移 。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支取 。
第四章?醫療服務與就醫管理
第十九條?門診統籌實行定點醫療機構協議管理 。原則上由各級醫保經辦機構與社區衛生服務中心(站)、鄉(鎮)衛生院、村集體衛生室、公立門診部和具有住院業務的一級以上的定點醫院簽訂協議，貫徹落實協商談判機制，嚴格評審評估標準 ， 將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、違規開具大處方等納入協議管理 ， 強化協議條款及指標約束作用 。
第二十條?逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理的醫保定點零售藥店納入“雙通道”(定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道)管理，持外配處方在定點零售藥店配藥和結算 。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策 。
第二十一條?按照全省統一安排部署，逐步完善普通門診、門診統籌、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制 ， 切實保障參保人員異地就醫權益 。
第二十二條?參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，基金不予支付：
(一)不符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用 。
(二)參保人員在住院期間不享受門診統籌待遇 。
(三)參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的門診醫療費用 。
(四)參保人員在非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用 。
(五)長期異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用 。
(六)其他違反醫療保障規定的費用 。
第二十三條?參保人員憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在門診統籌定點醫療機構就診，實行“一站式”結算 ， 參保人員只需支付個人負擔的費用 ， 醫保基金支付的費用由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算 。
第二十四條 異地安置參保人員在安置地門診就醫，原則上實行“一站式”直接結算，支付范圍按照就醫地醫保目錄，支付比例按我市政策執行 。未能在異地定點醫療機構實現直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地經辦機構辦理手工報銷，支付目錄和比例按我市政策執行 。
異地就醫結算人員包括異地門急診、異地安置退休人員、異地長期居住人員、異地長期工作人員 ， 未按要求辦理備案手續的不納入保障范圍 。
第二十五條?異地門診醫療費用手工結算原則上每半年集中辦理一次，在參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，應攜帶以下報銷資料：門診票據原件、費用明細單(蓋章) 。
第五章 管理與監督
第二十六條 市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平 。
第二十七條 完善醫保定點機構管理和考核辦法，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務 。量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫療機構加強自我管理，規范診療行為 。
第二十八條 門診統籌定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，在參保人員就醫過程中要因病施治 ， 嚴格掌握適應癥，做到合理診療 ， 并向醫保經辦機構上傳門診醫療費用明細 ， 為參保人員提供“一站式”直接結算服務 。
第二十九條 醫保、財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力 ， 確保改革有序推進 。醫保部門牽頭做好職工醫保門診統籌有關工作，并根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，適時調整有關政策 。財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要根據工作職責，做好醫?；鹗褂霉芾怼⒁幏抖c醫療機構診療行為、及時提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作 。
第三十條 加強醫?；鸨O管，建立健全安全防控機制 ， 嚴厲打擊醫保卡違規兌付現金、誘導住院、過度診療、過度檢查等違規違法行為，確保醫?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第三十一條 積極探索支付方式改革 ， 推行按人頭付費、總額預算、按病種付費相結合的綜合支付方式改革 。
第六章 附 則
第三十二條 本實施細則自2022年7月1日起施行，有效期5年 。
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