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廈門市職工醫療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為規范職工醫療保障關系，維護職工醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展，根據國家和福建省深化醫療保障制度改革精神 ， 結合本市實際，制定本實施細則 。
第二條 本市基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針 ， 遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則 ?；踞t療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保┖统青l居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保?。
建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底 ， 補充醫療保險、商業健康保險等相互銜接、共同發展的多層次醫療保障制度體系 。
第三條本實施細則適用于本市職工基本醫療保險、職工大病保險和生育保險的參保繳費、待遇支付及其監督管理 。
第四條 本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位（以下統稱“用人單位”）及其職工應當參加職工醫保 。
法定勞動年齡內的本市戶籍人員、本市有效居住證持有人（含港澳臺人員），屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員的（以下統稱“靈活就業人員”），可以個人身份參加職工醫保 。
本實施細則所稱的職工，包括在職職工（含靈活就業人員）和退休人員；其中退休人員是指享受職工醫保退休待遇的人員 。
第五條 市醫療保障行政部門是本市職工醫保的主管部門 。醫療保障經辦機構具體負責職工醫保經辦服務工作 。
稅務部門負責職工醫保（含生育保險）的征收工作 。
財政、人力資源和社會保障、衛生健康、發展改革、市場監督管理、審計、民政、公安、機構編制管理、退役軍人、銀保監等部門，在各自職責范圍內負責有關的醫療保障工作 。
第二章 職工基本醫療保險
第一節 基本醫療保險費征收
第六條職工基本醫療保險費由用人單位和職工分別按其繳費基數的7.5%和2%按月共同繳納 。
靈活就業人員基本醫療保險費的繳費率為9.5% ， 由個人繳納 。
第七條 職工基本醫療保險費用人單位繳費基數為職工工資總額，工資總額按其在職職工繳費基數之和確定 。
職工個人繳費基數為本人上年度月平均工資 。職工本人上年度月平均工資低于上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱“省平均工資”）60%的，以上年度省平均工資的60%作為繳費基數；超過上年度省平均工資300%以上的，以上年度省平均工資的300%作為繳費基數 。
新參加工作或從異地調入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費基數 。其他個人上年度月平均工資無法計算的，以上年度省平均工資為繳費基數 。
靈活就業人員在上年度省平均工資的60%-300%范圍內選擇繳費基數 。
第八條 工資總額的構成以統計部門規定為準，用人單位應當每年按規定申報上一年度職工工資總額 。
省平均工資以統計部門公布的為準，繳費基數上下限統一于每年的7月1日調整 。本實施細則所稱上年度省平均工資，是指上半年按上上年度省平均工資計算；下半年按上年度省平均工資計算 。
第九條 用人單位應當自成立之日起30日內向稅務部門申請辦理職工醫保參保登記 。
用人單位的職工醫保參保登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到稅務部門辦理變更或注銷職工醫保參保登記 。
第十條 用人單位應當自用工之日起30日內為其職工申請辦理職工醫保參保登記，并按規定繳納基本醫療保險費；逾期辦理的，應當補繳自錄用之日起的基本醫療保險費 。用人單位出現參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應當在30日內向稅務部門辦理變更手續 。
靈活就業人員自愿參加職工醫保的，應當向稅務部門申請辦理職工醫保參保登記 。
第十一條 用人單位和靈活就業人員應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費 ， 非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免 。
職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本人 。
第十二條 用人單位未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，或未按時足額繳納基本醫療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定執行 。
第十三條 稅務部門應當依法征收基本醫療保險費，并及時向醫療保障經辦機構通報征收情況 。
市場監督管理、民政、機構編制管理部門應當及時向稅務部門和醫療保障經辦機構通報用人單位的成立、終止等情況；衛生健康、民政、公安機關應當及時向稅務部門和醫療保障經辦機構通報個人的出生、死亡等情況；公安機關應當及時向稅務部門和醫療保障經辦機構通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發、簽注等情況 。
第十四條 用人單位有權查詢單位繳費記錄 ， 參保人員有權查詢個人權益記錄，并要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢等相關服務 。個人有權監督本單位為其繳費情況 。
第十五條參保人員不得重復參保、重復享受待遇 。發現重復參保的，按下列原則予以清理：
?。ㄒ唬┲馗床渭又骯ひ獎５?nbsp;， 原則上保留就業地參保關系；
?。ǘ┛韁貧戎馗床偽Ｇ伊渭又骯ひ獎Ｒ荒暌隕希ê荒輳┑模?原則上保留職工醫保參保關系 。
重復參保繳納的職工基本醫療保險費不予退回，城鄉居民基本醫療保險費在待遇享受期開始前可申請退費 。
本實施細則所稱重復參保，是指同一參保人員重復參加同一基本醫療保險制度或重復參加不同基本醫療保險制度，具體表現為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄 。
第二節 統籌基金和個人賬戶
第十六條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，其計息辦法按照國家有關規定執行 。
第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，按規定收取的滯納金以及其他收入計入統籌基金 。
第十八條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費按月劃入個人賬戶，劃入標準為本人參保繳費基數的2% 。
退休人員個人賬戶由統籌基金按月按定額劃入 ， 劃入標準為每人每月110元 。
第十九條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用 。
參保人員死亡的，終止其基本醫療保險關系，在結清相關醫療費用后，其個人賬戶實際結余資金可依法繼承；依法沒有繼承人的，個人賬戶實際結余資金劃歸統籌基金 。
參保人員出國定居喪失中國國籍或出境定居注銷戶籍的，可申請一次性領取個人賬戶實際結余資金 。
參保人員跨統籌區流動并按規定辦理基本醫療保險關系轉移接續的，其個人賬戶實際結余資金可隨同轉移 。
第二十條 參保人員可自愿設立家庭共濟賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬（以下統稱“家庭成員”）之間健康綜合保障 。其中 ， 家庭成員應當屬于福建省基本醫療保險的參保人員 。家庭成員之間只能設立一個家庭共濟賬戶 。
家庭共濟賬戶資金為個人賬戶實際結余資金超過福建省規定金額的部分，經參保職工本人授權后從個人賬戶劃出 。個人賬戶資金先于家庭共濟賬戶資金使用，涉及多個個人賬戶的，應當指定家庭共濟賬戶使用個人賬戶資金的先后順序 。
家庭共濟賬戶的結轉、計息等按照個人賬戶有關規定執行 。辦理繼承、轉移的 ， 其家庭共濟賬戶屬于本人的實際結余資金歸并到個人賬戶 。
第二十一條 個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可用于支付參保人員本人及其家庭成員的下列費用：
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?。ǘ┰詼ǖ懔閌垡┑旯郝蛞┢貳⒁攪破饜怠⒁接煤牟姆⑸撓篩鋈爍旱５姆延茫?
?。ㄈ┙贍剎渭泳用褚獎５謀７眩?
?。ㄋ模┢淥瞎液褪」娑ǖ南钅?。
不予支付的范圍按照國家、省規定執行 。
第三節 基本醫療保險待遇
第二十二條 基本醫療保險基金支付范圍按照國家、省有關規定執行，包括基本醫療保險（含生育保險）藥品、醫用耗材、醫療服務項目等醫保目錄，以及醫保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等 。
參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥發生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫療保險基金按照規定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付 。
第二十三條參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點醫療機構開具的處方 。
實施“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，執行省統一的“雙通道”藥品范圍 。參保人員按規定購買“雙通道”處方流轉藥品發生的費用，實行與開具處方定點醫療機構就醫相同的醫保支付政策 。
第二十四條一個醫保年度內參保人員發生的符合基金支付范圍的門診醫療費用，按下列規定支付：
?。ㄒ唬┟耪鍥鷥侗曜家閱詰囊攪品延糜篩鋈爍旱＃?可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工門診起付標準為累計1200元，退休人員為累計800元 。
?。ǘ┏耪鍥鷥侗曜嫉囊攪品延糜賞吵锘鳶幢壤Ц?nbsp;， 其余由個人負擔：
1.1萬元以下的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫療機構的支付比例分別為75%、85%、90%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫療機構的支付比例分別為85%、90%、95%；
2.超過1萬元的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫療機構的支付比例分別為90%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫療機構的支付比例分別為95%、97%、98% 。
第二十五條 參保人員在基層公立定點醫療機構門診就醫，使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物發生的醫療費用，不設起付標準，由統籌基金按門診規定比例支付（相關費用不計入門診起付標準累計） 。
第二十六條一個醫保年度內參保人員發生的符合基金支付范圍的住院醫療費用，按下列規定支付：
?。ㄒ唬┳≡浩鷥侗曜家閱詰囊攪品延糜篩鋈爍旱＃?可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工首次住院的，在三級、二級、一級定點醫療機構的起付標準分別為1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的 ， 在三級、二級、一級定點醫療機構的起付標準分別為500元、300元、100元 。退休人員按前述標準減半計算 。
?。ǘ┏≡浩鷥侗曜嫉囊攪品延糜賞吵锘鳶幢壤Ц叮溆嚶篩鋈爍旱＃涸謚爸骯ぴ諶?、二级、一级定掉]攪蘋溝鬧Ц侗壤直鷂?0%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級定點醫療機構的支付比例分別為95%、97%、98% 。
第二十七條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設立家庭病床，發生的符合基金支付范圍的家庭病床醫療費用，實行住院支付政策 。
設立家庭病床期間，參保人員在其他定點醫療機構另行發生的醫療費用（急診和搶救除外），基本醫療保險基金不予支付 。
第二十八條定點醫療機構提供“互聯網+”醫療服務，與線下醫療服務實行同等的醫保支付政策 。參保人員在本市“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費 ， 按規定納入醫保支付范圍 。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍 。
第二十九條 參保人員發生的符合基金支付范圍的醫療費用，在一個醫保年度內基本醫療保險統籌基金累計的最高支付限額為10萬元 。
第三十條參保人員享受統籌基金支付待遇的標準，根據其醫療費用發生時連續參加基本醫療保險的時間確定：
?。ㄒ唬┝偽Ｊ奔洳宦?2個月的，按統籌基金正常待遇的50%支付;
?。ǘ┝偽Ｊ奔瀆?2個月不滿24個月的 ， 按統籌基金正常待遇的75%支付;
?。ㄈ┝偽Ｊ奔瀆?4個月的 ， 按統籌基金正常待遇的100%支付 。
退休人員、醫療救助對象統籌基金支付待遇不受連續參保時間限制 。
第三十一條 參保人員可與基層定點醫療衛生機構簽訂家庭醫生簽約服務協議，簽約服務費由基本公共衛生服務經費、醫保統籌基金和簽約個人共同分擔 。個人負擔部分可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，統籌基金負擔部分由醫療保障經辦機構與基層定點醫療衛生機構按規定結算 。
第四節 轉移接續和繳費年限認定
第三十二條參保人員跨統籌地區流動 ， 按規定辦理基本醫療保險關系轉移接續；生育保險關系隨職工基本醫療保險關系一并轉移接續 。已享受職工醫保退休待遇的，不再轉移基本醫療保險關系 。
辦理轉移接續手續后，其在異地的個人賬戶資金可轉入本市，與本市個人賬戶資金合并計算；職工醫保繳費年限累計計算，但重復繳費的年限不得累加計算 。
參加居民醫保以及非按職工醫保標準繳費的年限 ， 不作為職工醫保繳費年限 。
第三十三條參保人員在各地實施職工醫保制度前 ， 符合國家、省規定的連續工齡或工作年限以及繳納基本養老保險費的年限 ， 視同職工醫保繳費年限 。
第三十四條具備申報本市職工醫保退休待遇資格的人員包括：
?。ㄒ唬┍臼謝Ъ嗽?
?。ǘ┰詿锏椒ǘㄍ誦菽炅涫幣咽導式贍殺臼兄骯せ疽攪票Ｏ輾崖?0年的非本市戶籍人員（含港澳臺人員、外國人）;
?。ㄈ┰詿锏椒ǘㄍ誦菽炅涫?，按国紦u⑹」娑ú渭癰＝ㄊ』狙媳Ｏ招幸低吵锘蚋＝ㄊ”炯痘厥亂檔ノ謊媳Ｏ?，按照屬地原則參加本市職工醫保的省、部屬駐廈用人單位參保人員；
?。ㄋ模┍臼謝亍⑹亂檔ノ槐嘀迫嗽奔氨赴岡倍釗嗽保?
?。ㄎ澹┍臼腥隙ǖ母卟憒穩瞬偶捌澠澠?。
第三十五條具備申報本市職工醫保退休待遇資格的人員 ， 達到法定退休年齡時，應當同時符合下列兩個條件，方可享受本市職工醫保退休待遇：
?。ㄒ唬┦導式贍殺臼兄骯せ疽攪票Ｏ輾訓哪晗蘼?0年；
?。ǘ┙贍芍骯せ疽攪票Ｏ輾訓睦奐頗晗蓿ê導式煞押褪油煞涯晗蓿┠新?5年、女滿20年 。
第三十六條參保人員在申報職工醫保退休待遇時，本市實際繳費年限或累計繳費年限不足的，應當一次性補足 。補繳標準以辦理補繳時上年度省平均工資的60%為繳費基數 ， 按用人單位和職工個人的繳費比例之和一次性補足至規定的繳費年限；一次性補繳的基本醫療保險費全部進入統籌基金，不劃入個人賬戶 。按規定一次性補足繳費年限后，從補繳到賬次月起確認享受職工醫保退休待遇 。
第三十七條參保人員應當在達到法定退休年齡當月及時申報并確認職工醫保退休待遇 。未及時申報或未確認期間發生的醫療費用不享受醫療保障待遇；待確認后的次月起，享受職工醫保退休待遇 。
第三十八條符合國家規定在本市或在省、部屬駐廈用人單位辦理養老保險提前退休，且退休時為本市職工醫保的參保人員，按規定遞減計算職工醫保退休繳費年限標準，但遞減后的累計繳費年限標準不得低于15年 。
第三十九條成建制轉移單位的退休人員隨在職職工一并轉移基本醫療保險關系，無需繳費；其轉入時的在職職工不受本市實際繳費年限10年限制 。
第四十條達到法定退休年齡的人員不得以在職職工身份繼續參加本市職工醫保，符合條件的可選擇參加居民醫保 。
第四十一條達到法定退休年齡的非本市戶籍參保人員，不具備申報本市職工醫保退休待遇資格的或不按規定一次性補繳不足繳費年限的，經本人申請 ， 可按規定辦理基本醫療保險關系轉移接續；也可選擇終止本市基本醫療保險關系，申請一次性領取個人賬戶實際結余資金 。
第三章 職工大病保險
第四十二條 建立職工大病保險制度，對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障 。
參加職工基本醫療保險的人員，同時參加職工大病保險，參保人員在享受基本醫療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇 。
第四十三條 醫療保障經辦機構作為投保人，為本市職工醫保的參保人員集體向商業保險機構投保 ， 按照大病保險合同約定統一向商業保險機構支付大病保險保費 。
第四十四條 大病保險保費由職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶共同繳納 ， 合理分擔 。職工個人負擔部分由醫療保障經辦機構每月從個人賬戶中代扣代繳 。
第四十五條 一個醫保年度內參保人員在定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品 ， 發生的符合基本醫療保險規定且應由個人自付的醫療費用納入大病保險保障范圍 ， 按下列規定支付：
?。ㄒ唬┐蟛”Ｏ掌鷥侗曜嘉鋈俗愿斗延?萬元，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付 。
?。ǘ┏鷥侗曜嫉母鋈俗愿斗延糜紗蟛”Ｏ瞻幢壤Ц?nbsp;， 其余由個人負擔：
1.個人自付費用在1萬元至10萬元（含）的部分，支付比例為75%；
2.個人自付費用在10萬元至20萬元（含）的部分，支付比例為85%；
3.個人自付費用超過20萬元的部分，支付比例為95% 。
?。ㄈ┮桓鲆獎Ｄ甓饒詿蟛”Ｏ兆罡咧Ц斷薅釵?10萬元 。
第四十六條 參保人員發生的下列符合規定的醫療費用 ， 納入個人自付費用計算范圍：
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?。ǘ┗疽攪票Ｏ掌鷥侗曜家隕?、统筹基金最高支笖噢垛犿嵚雍Y鋈稅幢壤旱５囊攪品延茫?
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?。ㄋ模┮獎Ｄ柯家依嚳段У囊┢貳⒁接煤牟摹⒁攪品襝钅堪幢壤扔篩鋈酥Ц恫糠鄭約耙┢泛鴕接煤牟囊獎ＶЦ侗曜家隕獻罡呦巰藜垡韻碌牟糠?。
第四十七條 參保人員享受大病保險待遇的標準，根據其醫療費用發生時連續參加基本醫療保險的時間確定：
?。ㄒ唬┝偽Ｊ奔洳宦?2個月的 ， 按正常待遇的50%支付;
?。ǘ┝偽Ｊ奔瀆?2個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;
?。ㄈ┝偽Ｊ奔瀆?4個月的，按正常待遇的100%支付 。
退休人員、醫療救助對象大病保險待遇不受連續參保時間限制 。
第四十八條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫療保險一致 。中斷繳費期間以及連續參保時間不足導致職工基本醫療保險統籌基金不予支付的醫療費用 ， 大病保險也不予支付 ， 且不計入個人自付費用計算范圍 。
第四十九條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則 ， 合理控制商業保險機構盈利率 。醫療保障經辦機構根據法律法規和國家有關規定選定承保職工大病保險的商業保險機構 ， 簽署保險合同 ， 明確雙方責任、權利和義務 。
第五十條 商業保險機構應當加強大病保險服務隊伍配置，提升專業服務水平 ， 配合醫療保障部門加強對醫療服務和醫療費用的監管，發現違法違規行為應及時報告醫療保障部門，醫療保障部門按規定予以查處 。
第四章 生育保險
第五十一條 生育保險與職工基本醫療保險合并實施，統一繳費基數，參加職工基本醫療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險 。
第五十二條 用人單位應按規定參加生育保險 ， 為本單位在職職工及時辦理參保登記并按月足額繳納生育保險費，職工個人不繳費 。用人單位生育保險繳費率為0.7% 。
機關、財政核撥或核補的事業單位生育保險繳費率為0.35%，其職工按原渠道領取工資，不享受生育津貼 。
靈活就業人員不參加生育保險 ， 不享受生育津貼 。
第五十三條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，由職工基本醫療保險基金（含生育保險）支付 。生育保險與其它社會保險不重復享受待遇 。
第五十四條 生育醫療費用按照職工醫保待遇規定支付結算 。
第五十五條 職工在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術前連續繳費滿12個月（含當月）的 ， 按規定享受生育津貼；當月正常參保繳費但連續繳費不滿12個月的，生育津貼按正常待遇的50%支付 。
第五十六條 生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進行折算，按日計發，時間標準如下：
?。ㄒ唬┧巢?28天；難產（含剖宮產）的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒 ， 增加15天 。
?。ǘ┗吃?個月以內流產（含異位妊娠）的15天；懷孕3個月及以上流產的42天；懷孕7個月及以上流產的98天 。
孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算 。
?。ㄈ┦凳┘蘋質酰悍胖霉誚謨韉?天；摘取宮內節育器的3天；輸卵管結扎的30天；輸精管結扎的15天；輸卵管復通術的30天；輸精管復通術的15天 。
生育或流產時合并計劃生育手術的，生育津貼天數按就高原則領取、不疊加享受 。
?。ㄋ模┥夏甓任奚Ｏ照鶻杉鍬嫉牡蹦晷魯閃⒂萌說ノ唬?其生育津貼按上年度省平均工資計發 。
第五十七條 參保男職工本人享受實施計劃生育手術的生育保險待遇 。
參保男職工未就業配偶生育的，享受生育醫療費用待遇 。其未就業配偶沒有參加基本醫療保險的，由職工基本醫療保險基金參照本市居民醫保待遇標準支付生育醫療費用 。
第五十八條職工應當自生育之日起24個月內或實施計劃生育手術之日起12個月內攜帶相應材料到醫療保障經辦機構按規定申領生育津貼待遇 。
第五章 就醫結算管理
第五十九條 參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥和結算醫藥費用，享受醫療保障待遇 ， 應當持本人醫保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規定的醫療保障憑證，并遵守基本醫療保險有關規定 。社會保障卡按規定統一由人力資源和社會保障部門制發和管理 。
定點醫藥機構應當加強實名就醫和購藥管理，在提供醫藥服務時核驗參保人員的醫療保障憑證 。
任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫療保障憑證 。
第六十條 參保人員就醫、購藥發生的醫藥費用通過醫保信息系統即時直接結算 。其中 ， 應當由個人支付的部分，由參保人員支付給定點醫藥機構；應當由醫療保障基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算 。
第六十一條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫療機構就醫配藥的，按規定辦理登記手續后，可委托他人進行門診代配藥 。除外傷外，所配藥品限于治療經臨床醫師診斷明確、病情穩定、治療方案確定的慢性病、精神病 。受托人應當提供委托人醫療保障憑證以及本人有效身份證件 。
第六十二條 參保人員在福建省內全省聯網定點醫藥機構就醫、購藥直接結算醫藥費用 ， 無需辦理異地就醫備案手續，醫保支付范圍和醫保待遇執行本市醫保規定 。
第六十三條符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員按規定辦理跨省異地就醫備案手續，在備案地定點醫療機構發生的醫療費用按規定納入醫保支付范圍 。
參保人員備案后跨省異地就醫發生的醫療費用 ， 直接結算的，原則上執行就醫地規定的醫保支付范圍及有關規定，醫保待遇執行本市規定；因故無法直接結算的，回本市醫療保障經辦機構按本市醫保支付范圍和醫保待遇規定審核報銷 。
第六十四條 除急診和搶救外，參保人員未按規定辦理跨省異地就醫備案手續，在省外定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用先由個人負擔10%后再按本市規定享受待遇；在省外定點零售藥店發生的醫藥費用不予報銷 。
第六十五條每年1月1日至12月31日為一個基本醫療保險年度 。參保人員在當年度內發生的醫療費用應當在下一個基本醫療保險年度開始后的3個月內（即3月31日前）結算完畢 。參保人員死亡的，其親屬應當在3個月內結清醫療費用 。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫療保障經辦機構不予結算醫療費用 。
第六十六條除國家、省另有規定外，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬┰詵嵌ǖ鬩揭┗狗⑸模閉錆頹讕瘸猓?
?。ǘ┯Φ貝庸ど吮Ｏ棧鷸兄Ц兜模?
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?。ㄆ擼┕搖⑹」娑ǖ幕疽攪票Ｏ棧鴆揮柚Ц兜鈉淥延?。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付 。基本醫療保險基金先行支付后 ， 醫療保障經辦機構有權向第三人追償 。
第六十七條 因重大公共疫情或受大規模自然災害影響造成的醫療費用支出 ， 按照國家、省、市有關規定執行 。
第六章 待遇生效和中斷
第六十八條參加本市職工醫保的人員 ， 當月辦理參保登記并次月繳費到賬的，醫療保險關系從參保登記當月開始生效；參保登記次月繳費未到賬的，醫療保險關系從實際繳費到賬當月開始生效 。
第六十九條參保繳費時間應當保持連續 ， 不得隨意中斷 。未按規定及時按月足額繳納基本醫療保險費的 ， 認定為中斷繳費，并按下列規定處理：
?。ㄒ唬┐又卸轄煞汛臥縷?nbsp;， 暫停享受醫療保障待遇，個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可繼續使用，中斷期間發生的醫療費用不計入個人自付費用計算范圍；
?。ǘ┲卸轄煞?個月（含）以內續保并補繳中斷期間基本醫療保險費且次月繳費到賬的，視為連續，中斷月份計入連續參保時間 ， 中斷期間的待遇可按規定追溯享受；
?。ㄈ┲卸轄煞殉?個月以上的 ， 中斷期間不享受醫療保障待遇 。重新參保并次月繳費到賬的 ， 從參保當月起開始重新計算連續參保時間；重新參保次月繳費未到賬的 ， 從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續參保時間；
?。ㄋ模┐悠淥吵鍇氡臼脅垂娑ò燉砘疽攪票Ｏ展叵底平有牟偽Ｈ嗽保?在轉移接續前未中斷繳費，或中斷繳費3個月（含）以內續保并補繳中斷期間基本醫療保險費且次月繳費到賬的，在其他統籌區正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算，中斷月份計入連續參保時間 。
第七十條居民醫保轉換為職工醫保的參保人員，其年度內發生的醫療費用累加計算，按轉換后的參保險種享受基本醫療保險待遇 。
在參保身份轉換期間未中斷繳費 ， 或中斷繳費3個月（含）以內續保并補繳中斷期間基本醫療保險費且次月繳費到賬的，視為連續；其參保身份轉換前后的正常繳費時間合并計算，轉換中斷月份計入連續參保時間，中斷期間的待遇可按規定追溯享受 。
第七十一條用人單位未按規定及時為職工辦理參保登記或未按規定按月足額繳費，致使參保職工無法正常享受醫療保障待遇或生育保險待遇的，由用人單位按照本實施細則規定的待遇項目和標準支付給職工 。
第七十二條參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的 ， 在服刑期間不繳納基本醫療保險費 ， 不享受醫療保障待遇 。緩刑或監外執行期間、服刑期滿釋放或假釋后 ， 正常參保繳費，按規定享受醫療保障待遇 。
第七章 基金監管和服務
第七十三條職工基本醫療保險基金（含生育保險）納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或挪用；執行國家統一的基金財務制度、會計制度和預決算制度 。基金不足支付時，由財政部門統籌解決 。
第七十四條市醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫藥服務的資源配置 。
醫療保障經辦機構根據國家醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理辦法及省、市評估細則，開展定點醫藥機構評估、確認工作 。
第七十五條醫療保障經辦機構與醫藥機構協商談判，簽訂服務協議，明確雙方權利義務，規范醫藥服務行為，明確違約責任 。
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單 。
第七十六條醫療保障經辦機構按規定及時與定點醫藥機構結算和撥付醫療保障基金 ， 并預留部分金額作為質量保證金 。醫療保障經辦機構對定點醫藥機構開展績效考核，建立動態管理機制 ?？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤 。
第七十七條定點醫藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫藥服務，執行符合規定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫療保障基金 。
在滿足臨床需求的前提下 ， 定點醫療機構應當優先使用可由醫療保障基金支付的醫藥服務項目 ， 控制患者自費比例；除急診和搶救等特殊情況外 ， 提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或其近親屬、監護人同意 。不得以醫保支付政策為由拒收患者 。
第七十八條具備條件的醫師按照長期處方管理規范，根據慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內的長期處方；根據慢性病特點 ， 病情穩定的患者適當延長，最長不超過12周 。
醫療機構及其醫務人員按照醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法 ， 在不影響疾病診療的前提下 ， 對標有全國或本機構所在地區互認標識的檢查檢驗結果予以互認 ， 不得重復檢查檢驗 。
第七十九條醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合 ?；鹗褂眉氨O督管理按照《醫療保障基金使用監督管理條例》執行 。
第八十條醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，對欺詐騙保行為依法予以查處 。
?。ㄒ唬┮攪票Ｕ喜棵鷗涸鵂嘍焦芾砟扇胍獎ＶЦ斗段У囊攪品裥形鴕攪品延?，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法行為；
?。ǘ┪郎】擋棵鷗涸鵂憂懇攪蘋購鴕攪品裥幸導喙?nbsp;， 規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，監督管理中醫醫療、預防、保健、康復以及臨床用藥等行為；
?。ㄈ┦諧〖嘍焦芾聿棵鷗涸鷚攪莆郎幸導鄹竇嘍郊觳?，执业药师管? ，藥品零售和使用環節質量監管，并規范相關行為；
?。ㄋ模┎普棵鷗涸鵂憂坎普式鴇Ｕ希嘍揭獎；鷸С鑾榭觶?
?。ㄎ澹┥蠹撇棵鷗涸鵂憂懇獎；鵂喙芟喙卣嘰朧┞涫登榭齦偕蠹?，督促相關部門履行監管職責，對在審計中發現的欺詐騙保問題及時移送相關部門查處；
?。┕不馗涸鷚婪ú櫬Υ蚧鞲骼嗥壅┢５確缸鐨形?。
第八十一條任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴 。
醫療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴 ， 并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照有關規定給予舉報人獎勵 。
第八章 其他特別規定
第八十二條根據國家、省有關規定和本市經濟社會發展水平以及基本醫療保險基金的運行情況，市醫療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、個人賬戶、待遇保障、就醫結算、監管和服務等提出調整方案，經市人民政府同意后實施 。
第八十三條建立醫療救助制度，對符合條件的救助對象經基本醫療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助，具體辦法另行制定 。
第八十四條用人單位可在參加基本醫療保險基礎上，建立企業補充醫療保險，用于補助職工個人負擔的醫療費用 。
第八十五條離休人員、老紅軍的醫療保障按照本市有關規定執行，軍人及軍隊相關人員的醫療保障按照有關規定執行 。
第八十六條依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在本市合法就業的外國人，與用人單位建立勞動關系的，可按規定參加職工醫保 。
持本市取得的外國人永久居留身份證件的人員，屬于靈活就業的，可參照本市有效居住證持有人以個人身份參加職工醫保 。
第八十七條本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規定參加職工醫保 。
第八十八條1998年7月以前在本市辦理養老保險退休的人員參加職工醫保，不再繳納基本醫療保險費，可享受職工醫保退休待遇 。1998年7月前人事行政關系或勞動關系隸屬于本市的參保人員，自1998年7月起連續繳費至2003年12月的 ， 醫保退休不受本市實際繳費年限10年限制 。
對原具有本市戶籍并在達到法定退休年齡前參加過本市職工醫保，但已到境外定居的人員，可視同本市戶籍人員申報職工醫保退休待遇 。
第九章 附 則
第八十九條本實施細則由市醫療保障局會同相關部門負責解釋 。
【廈門市職工醫療保險實施細則全文解讀 廈門市職工醫療保險實施細則全文】第九十條本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年 。本市以往制定的有關職工醫療保險的規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準 。《廈門市人民政府關于頒布<廈門市外來從業人員基本醫療保險暫行辦法>的通知》（廈府〔2000〕綜126號）、《廈門市人民政府辦公廳關于同意調整外來從業人員由社會統籌醫療基金支付住院費用最高限額的批復》（廈府辦〔2006〕187號）、《廈門市人民政府辦公廳關于基層公立醫療機構嚴格執行國家基本藥物制度的通知》（廈府辦〔2010〕237號）、《廈門市人民政府關于印發大病醫療保險辦法的通知》（廈府〔2018〕15號）、《廈門市人民政府關于公布職工基本醫療保險繳費基數和繳費費率的通知》（廈府規〔2021〕12號）同時廢止 。
