贛州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（暫行）
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《江西省人民政府辦公廳關于建立健全江西省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（贛府廳發〔2021〕47號）精神，結合我市實際 ， 制定本實施辦法 。
第二條堅持盡力而為、量力而行；堅持人人盡責、人人享有；堅持保障基本，實行統籌共濟；堅持平穩過渡，保持政策連續性；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜 ， 從實際出發 ， 積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑 。
第三條本實施辦法適用于按規定參加了贛州市職工醫保的各類用人單位在職（含退休）職工和參加職工醫保并設立個人賬戶的靈活就業人員及退休人員 。參加不設立個人賬戶的住院醫療保險的參保人員，不適用于本實施辦法 。
第四條市醫療保障行政部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調 。醫療保障經辦機構具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作 。
第五條門診共濟保障待遇執行江西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及價格政策等規定 。
?。ㄒ唬┲骯ひ獎Ｆ脹耪锿吵锎?。參保職工普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額 。一個自然年度內 ， 普通門診統籌的起付線為600元；政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元 。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元 。
?。ǘ┟耪鍰厥餳觳欏⒅瘟拼?。門診特殊檢查、治療指以下7項：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRI）；（3）高壓氧艙治療；（4）體外震波碎石治療腎、膽結石；（5）胃鏡、腸鏡；（6）彩色多普勒檢查；（7）重度前列腺腫大體外射頻治療 。以上7項特殊檢查、治療項目 ， 在定點醫療機構發生的檢查、治療費用納入門診共濟保障 ， 不設起付標準 ， 參照住院待遇進行管理，不與普通門診統籌合并封頂線 。
?。ㄈ┲幸矯耪锎?。中醫門診就醫發生的中成藥、中藥飲片等醫藥費用及開展針灸、拔罐、推拿、艾灸等特色傳統中醫治療項目，可納入普通門診報銷 。一個自然年度內，中醫門診的起付線比普通門診降低50%（即300元），政策范圍內支付比例按照職工醫保普通門診統籌報銷比例提高5個百分點，與普通門診統籌合并封頂線 。
?。ㄋ模傲講 貝?。對患有高血壓、糖尿?。ㄒ韻錄虺啤傲講 保?nbsp;， 但尚未確定為門診特殊慢性病的“兩病”患者 ， 需要采取藥物控制的參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用 ， 不設起付線，執行職工醫保普通門診統籌報銷比例 ， 由職工醫保普通門診統籌基金限額支付，其中高血壓年度封頂500元、糖尿病年度封頂600元，與普通門診統籌合并封頂線 。同時，按要求優先將目錄甲類藥品、國家基本藥物、一致性評價品種、集中招標采購中選藥品納入報銷范圍 。對已納入門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者，其用藥報銷待遇按照現行政策執行，避免重復報銷，重復享受待遇 。
?。ㄎ澹┲鴆澆糠種瘟浦芷誄?、对健苦圍vΥ?、费用负担重的疾病门珍u延媚扇牘布帽Ｕ? ，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理 。
第六條調整個人賬戶計入辦法和計入水平 。
?。ㄒ唬┰謚爸骯じ鋈蘇嘶в篩鋈私贍傻幕疽攪票Ｏ輾鴨迫? ，計入標準由本人參保繳費基數3.2%調整為2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
?。ǘ┝榛罹鴕等嗽備鋈蘇嘶Ъ迫胨接殺救瞬偽＝煞鴉?.2%調整為2% 。
?。ㄈ┩誦萑嗽備鋈蘇嘶в賞吵锘鳶炊ǘ罨耄?劃入額度由基本養老金的3.8%調整為根據本實施辦法實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5% 。
?。ㄋ模┎偽Ｈ嗽輩菇汕販眩ê蛔憬煞涯晗薏菇桑┌幢救瞬偽＝煞鴉?%劃入個人賬戶 。
?。ㄎ澹┑髡吵锘鷙透鋈蘇嘶Ы峁購? ，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇 。
第七條規范個人賬戶使用范圍 。
?。ㄒ唬└鋈蘇嘶е饕糜謚Ц恫偽Ｈ嗽痹詼ǖ鬩攪蘋夠蚨ǖ懔閌垡┑攴⑸惱叻段謐愿斗延?。2023年底前，實現可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
?。ǘ┨跫墑旌?nbsp;， 允許個人賬戶用于配偶、父母、子女參加本統籌區域內城鄉居民基本醫療保險及醫療保障部門主導普惠型商業健康保險等的個人繳費 。
?。ㄈ└鋈蘇嘶Р壞糜糜詮參郎延謾⑻逵∩砘蜓＝∠訓炔皇粲諢疽攪票Ｏ氈Ｕ戲段У鬧С?。
?。ㄋ模└鋈蘇嘶ё式鸝梢越嶙褂煤圖壇?。職工調離我市時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或按國家有關規定執行 。
第八條優化管理服務 。按照國家、省關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制有關要求，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍 ， 支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。落實“互聯網+”醫療服務和醫保支付政策，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍 。加快醫療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫直接結算 。
第九條加強監督管理 。嚴格執行醫?；痤A算管理制度 ， 加強基金稽核制度和內控制度建設 。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節審核 。強化對醫療行為和醫療費用的監管 ， 嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶套取騙取醫?；鸬冗`法違規行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系 ， 引導定點醫療機構規范提供診療服務 。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診 。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為 。
第十條加強基金監管 。醫保、財政、衛健部門要密切關注政策實施后職工門診統籌政策執行與基金支出情況，做好監測預警，確保政策有效落實、基金運行安全 。適時開展職工門診基金支出專項稽查，杜絕門診費用違規報銷，防止醫保基金跑冒滴漏，對發現的欺詐騙保行為及時查處 ， 確保醫?；鹬С鲆幏?。
第十一條建立完善與門診共濟保障相適應的付費機制 。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。科學合理確定醫保藥品支付標準 ， 引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品 。
第十二條完善門診慢性病政策 ， 不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。因治療門診慢性病發生的就醫購藥費用，應首先按門診慢性病政策支付，超過限額的費用可按門診統籌政策支付，治療其他疾病的費用按門診統籌政策直接支付 。
第十三條本實施辦法自2023年1月1日起實施 。
第十四條本實施辦法有效期2年 。有效期滿或政策法規依據發生變化的，根據實施情況依法評估修訂 。
【暫行 贛州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法】第十五條本實施辦法由贛州市醫療保障部門負責解釋 。
