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大連職工醫保門診統籌共濟政策最新

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大連職工醫保門診統籌共濟政策最新

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大連市醫療保障局關于職工基本醫療保險門診統籌待遇有關問題的通知
市局機關各處室、各直屬分局，市醫保中心 ， 各定點醫藥機構：
為貫徹落實國家和省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的有關意見，按照《大連市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（大政辦發〔2022〕23號）要求，現就我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診統籌待遇有關問題通知如下 。
一、適用范圍
本通知適用于我市職工醫保參保人員 。
二、普通門診統籌
參保人員在普通門診統籌定點醫藥機構發生的醫療保險政策范圍內的普通門（急）診醫療費用（以下簡稱普通門診醫療費用），由職工醫保統籌基金按以下標準進行支付：
　?。ㄒ唬┢鷥侗曜?。參保人員在特殊三級（包括大連醫科大學附屬第一醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、大連市中心醫院、大連大學附屬中山醫院，下同）、其他三級、二級和一級醫院（社區衛生服務中心、衛生院等按規定不評定級別的醫療機構按照一級醫院標準執行，下同）發生的普通門診醫療費用，職工醫保統籌基金的年度累計起付標準分別為1000元、700元、500元和300元 。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t院發生的普通門診醫療費用 ， 職工醫保統籌基金年度累計起付標準統一為300元 。已經由普通門診統籌基金按規定報銷后的個人自付費用，不累計計入參保人員普通門診統籌年度起付標準 。
　?。ǘ┲Ц侗壤?。參保人員在三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫院發生的超過上述起付標準以上的普通門診醫療費用，職工醫保統籌基金支付比例分別為50%、60%和70% 。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t院發生的普通門診醫療費用，職工醫保統籌基金支付比例統一為70% 。
　?。ㄈ┲Ц斷薅?。參保人員發生的普通門診醫療費用，職工醫保統籌基金年度支付限額為12000元 。
　?。ㄋ模┣閾貝?。職工醫保統籌基金對享受退休待遇人員的支付比例提高5個百分點 。參保人員與基層醫療機構的家庭醫生簽約升級服務包，并在簽約基層醫療機構就診的，職工醫保統籌基金支付比例提高10個百分點 。
三、門診慢特病
　?。ㄒ唬┐穌?。參保人員在定點醫藥機構門診治療慢特病所發生的醫療保險政策范圍內醫療費用，納入門診慢特病的保障范圍 。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規定（附件1）執行 。全省統一規范的部分慢特病病種的費用保障范圍按遼寧省規定（附件2）執行 。醫保單獨結算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍 。
參保患者可以同時享有多項門診慢特病待遇，但同一病種下細分病種待遇不可兼得 。門診慢特病待遇與普通門診統籌待遇可以兼得 。一筆門診醫療費用只能按一項待遇支付 。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當年最高支付限額 。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫療保險和補充醫療保險合計支付金額 。住院期間發生的透析相關費用納入住院費中按照住院標準進行報銷 。
　?。ǘ┐魷硎芷?。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續治療的，應再次申請認定 。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認定后連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其享受待遇資格 。
　?。ㄈ┚旆?。參保人員須經檢診認定后方能享受門診慢特病待遇 。市醫療保障事務服務中心負責按照全省統一的門診慢特病認定標準和經辦服務規程做好病種認定、就醫結算等經辦服務工作 。

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