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煙臺市民健康保理賠須知 煙臺市民健康保怎么退

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煙臺市民健康保理賠須知
01、理賠流程
【醫保范圍內住院自付費用保險金理賠流程】、【醫保范圍外住院藥品及耗材費用保險金理賠流程】
【煙臺市民健康保理賠須知 煙臺市民健康保怎么退】1、本地醫療機構“一站式”結算
“煙臺市民健康?！苯Y算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
2、異地醫療理賠申請
異地就醫執行煙臺市基本醫療保險異地就醫管理規定 。被保險人異地就醫發生的符合本保險規定的醫療費用(不包括煙臺市基本醫療保險規定的異地就醫需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康保”給付范圍 。
①被保險人異地就醫在實現與煙臺醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
②被保險人異地就診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠 。
【特定高額藥品費用保險金理賠流程】、【特殊療效藥品費用保險金理賠流程】
保險期間內，被保險人經基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師處開具符合《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按下述流程進行理賠申請 。
1、重要提示：
(1)自2022年1月20日起受理特定高額藥品費用保險金、特殊療效藥品費用保險金責任的理賠申請;
(2)2022年1月1日后產生的符合本產品保險責任的費用可在1月20日一并申請;
(3)特定高額藥品費用保險金區分既往癥情形，既往癥就診申請特定高額藥品費用保險金的，請提供該疾病首次確診病歷 。
2、診斷醫院：基本醫療保險定點醫療機構
3、處方醫院：基本醫療保險定點醫療機構
4、處方審核：
本產品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，處方開具藥品應屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出此產品特殊藥品適應癥范圍 。處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定 。根據被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
(1)提交的被保險人特定高額藥品、特殊療效藥品相關的醫學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核;
(2)醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。如藥品處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任 。
5、特藥責任醫師：
(1)本地就醫：指煙臺市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師 。
(2)異地就醫：
須滿足以下條件：
①具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;
②具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;
③具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;
④確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室 。
6、藥品購買：
【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店 。(詳見附件3，下同)
【定點醫療機構】被保險人本地就醫時，定點醫療機構指煙臺市醫療保障局確定的基本醫療保險定點醫療機構;被保險人異地就醫時，定點醫療機構指符合煙臺市異地就醫政策的異地定點醫療機構 。

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