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廊坊廣陽區新冠疫苗緊急使用知情告知書

生活百科冠狀病毒

新型冠狀病毒疫苗緊急使用知情告知書
新冠肺炎是嚴重危害公眾身體健康的疾病，人群普遍易感 。本次緊急使用疫苗為新型冠狀病毒滅活疫苗 。
【接種對象】《河北省新型冠狀病毒疫苗緊急使用工作方案》中規定的接種對象 。
【作用與用途】可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒感染所致的疾病 。
【免疫程序】上臂三角肌肌內注射 。基礎免疫程序為2劑次，間隔時間按疫苗說明書規定執行 。每次接種劑量為0.5ml 。
【禁忌】
(1)已知對本疫苗任何一種成分過敏者 。
(2)發熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發作者 。
(3)嚴重慢性病、過敏體質者 。
請認真閱讀疫苗說明書規定的禁忌、注意事項、不良反應等 。
【可能的風險】
作為新研制的疫苗，尚無大規模人群安全性評價數據 。任何疫苗的保護效果都不能達到100% 。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病 。
【獲益和補償】
接種后，將可能使您產生預防新型冠狀病毒的抗體，但接種后不能保證您100%不會患新冠肺炎 。
在接種疫苗期間，如果發生不良事件或嚴重不良事件，將參照國家有關部門依據《疫苗管理法》有關異常反應補償制度建立的新冠疫苗緊急使用(試用)補償機制進行處理，由生產企業承擔補償 。【廊坊廣陽區新冠疫苗緊急使用知情告知書】
【保密約定】
您的所有個人信息和人口健康信息將被嚴格保密，并按照國家有關規定報送國家有關部門 。
【健康狀況】
請您如實提供健康狀況和接種禁忌等情況 。
【簽署知情告知書】
假如您簽署了這份知情告知書 。表明工作人員已向您解釋了本次接種的全部相關內容，回答了您對本次接種提出的所有疑問；接種人員告知接種后進行30分鐘留觀，如無異常方可離開 。您本人已經仔細閱讀并完全理解了這份知情告知書中的全部內容及涵義；您本人經過充分考慮，自愿決定并同意接種 。
受種者簽名:
日期:年月日
【接種聲明】
我承諾：我已向受種者充分介紹了本次接種的全部相關情況，并進行了充分的交流和溝通，經受種者明確同意接種 。
接種工作人員簽名:
日期:年月日

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