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天津市職工大病保險規定 天津大病保險的具體規定

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》》》天津市職工大病保險規定（附政策原文）
為貫徹落實《市醫保局等四部門關于印發<完善我市醫療保障制度方案>的通知》（津醫保局發〔2019〕2號 ， 以下簡稱《通知》） ， 加快實施職工大病保險制度 ， 切實減輕參保人員醫療費負擔 ， 不斷增進民生福祉 ， 現就有關問題通知如下：
一、經辦職責
（一）市醫療保險經辦機構根據職責分工負責職工大病保險經辦工作 。在經辦業務需求、信息共享和管理服務等方面 ， 按照本市基本醫療保險及《通知》相關規定執行 。【天津市職工大病保險規定 天津大病保險的具體規定】
（二）職工大病保險納入醫保服務協議管理 。協議內容包括：定點醫藥機構的責任、權利和義務；職工大病保險費用支付等 。具體內容由市醫療保險經辦機構與定點醫藥機構共同商定 ， 并報市醫療保障行政部門備案 。
二、結算程序
參加本市職工醫保的人員（以下簡稱“參保人員”）因患病住院（含門診特定疾病）治療發生的高額醫療費用 ， 按照職工醫保、職工大額救助、職工大病、醫療救助等其他補助的順序依次結算醫療費用 ， 并實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算” 。
三、審核支付
（一）職工大病保險醫療費用由醫保經辦機構連同基本醫療保險及其他相關醫療費用一并審核支付 。
（二）參保人員發生職工大病保險醫療費用聯網結算的 ， 個人只需承擔應由本人負擔的費用；應由職工大病保險支付部分 ， 經定點醫藥機構申報、醫保經辦機構審核確認后 ， 與定點醫藥機構直接結算 。
（三）定點醫藥機構應當為參保人員提供職工大病保險醫療費用結算信息 。屬于門診特殊病費用的 ， 應在門診票據中體現；屬于住院費用的 ， 應在住院結算單據中體現 。
（四）定點醫藥機構應當及時完整上傳參保人員發生的全部醫療費用（包括超過最高支付限額及自費費用） ， 準確分割基本醫保、職工大額救助、職工大病保險和醫療救助等相關費用 ， 確保職工大病保險待遇不受影響 。
四、個人負擔
參保人員發生的住院（含門診特定疾病）合規醫療費用 ， 經職工醫保和職工大額救助報銷后 ， 由個人承擔的起付標準、個人增負、個人自付、超最高支付限額等部分金額 ， 納入職工大病保險報銷范圍 。
合規醫療費用是指：符合國家和本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍的醫療費用；按照本市規定實行按病種、人頭付費方式和其他情形發生的醫療費用 。
五、其他問題
（一）2019年1月1日至系統上線前 ， 參保人員發生的醫療費用按照職工醫保、職工大額救助、醫療救助等其他補助順序依次結算 。系統上線后 ， 對相關臺賬重新計算 ， 并進行調整支付 ， 所需資金按規定渠道列支 。
（二）參保人員在異地就醫發生的符合職工大病保險醫療費用 ， 按照國家和本市異地就醫結算有關規定審核支付 。
本通知自2019年1月1日起施行 ， 有效期五年 。

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