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南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022( 二 )

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第十條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
第十一條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更個人賬戶劃入額度和辦法 。
第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承 。職工在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移 。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支付 。
第四章 醫療服務與就醫管理
第十三條 門診統籌實行定點醫藥機構服務協議管理，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍 。
(一)選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且已實現醫保智能監控系統管理、滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”(定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道)管理 。
(二)支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策 。
第十四條 參保人員在市域內定點醫療機構門診就醫購藥，持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫保基金支付的費用由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算 。
第十五條 異地門急診、異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員(統稱為異地居住人員)，按規定辦理異地就醫備案手續后，應在居住地優先選擇開通異地就醫門診統籌直接結算的定點醫療機構就醫，未通過醫保信息系統直接結算的，統籌基金不予支付 。
第十六條 規范定點醫藥機構醫療服務行為 。門診統籌定點醫藥機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定 。定點醫療機構在參保人員就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費，并向醫保經辦機構上傳門診醫療費用明細，為參保人員提供“一站式”直接結算服務 。定點零售藥店要嚴格處方審核，并及時向醫保經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息 。
第十七條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式 。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按病種分值付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。
第十八條 科學合理確定醫保藥品支付標準 。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準 。逐步推行對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準 。
第十九條 門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄范圍 。
參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付：
(一)不符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用 。
(二)虛開、多開、弄虛作假的醫療費用 。
(三)偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用 。
(四)利用享受醫療保障待遇的機會非法獲取利益或協助他人非法獲益的 。
(五)其他違反醫療保障規定的費用 。
第五章 管理與監督
【南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022】第二十條 市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平 。

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