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福建完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見

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福建省人民政府辦公廳關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見閩政辦〔2022〕2號
各設區市人民政府、平潭綜合實驗區管委會，省人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
為進一步深化醫療保障制度改革，加大職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診保障力度，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），經省政府同意，制定本實施意見 。
【福建完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見】一、總體要求
按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，在我省現有職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個人賬戶，健全完善職工醫保門診共濟保障機制，統一全省門診共濟保障待遇，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔，探索增強職工醫保門診保障的有效途徑，實現制度更加公平更可持續 。
二、主要措施
（一）完善職工醫保普通門診統籌 。在全省開展職工醫保普通門診統籌的基礎上，統一全省職工醫保普通門診統籌待遇政策，進一步提高保障水平 。年度起付標準原則上按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%左右確定 。最高支付限額原則上按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的25%左右確定 。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，由統籌基金按比例支付，其中在職人員的支付比例為75%、退休人員的支付比例為80%，在基層醫療機構就診的支付比例分別再增加10個百分點 。在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付（不計入普通門診統籌起付線累計） 。已全面實行按費用保障的統籌區可結合實際適當調整職工醫保普通門診統籌起付標準 。原有單列門診統籌支付的醫保藥品支付政策不變 。
（二）規范職工醫保門診特殊病種 。統一職工醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上調整設定29個門診特殊病種 。門診特殊病種參照住院管理，年度起付標準原則上按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%左右確定，最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統籌基金支付比例原則上參照職工醫保住院待遇設定 。在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計） 。已全面實行按費用保障的統籌區可繼續按照現有方式保障，不實行門診特殊病種政策 。
全口徑城鎮單位就業人員平均工資，以2021年統計部門公布的當地上年度數據為準，并保持相對固定 。2024年起，涉及調整普通門診統籌和門診特殊病種待遇標準的事項，由省級醫保部門會同財政部門研究確定 。
（三）改進個人賬戶計入辦法 。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。退休人員個人賬戶由統籌基金定額劃入，劃入金額按各統籌區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%確定 。
（四）設置政策調整過渡期 。個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯動實施，逐步調整，2023年底全部統籌區實現改革目標 。
1.個人賬戶劃撥調整 。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶比例在現有基礎上減半，2023年底前單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶 。退休人員2022年3月起按降低1個百分點左右的比例減少個人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入 。

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