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中山“博愛康”保障介紹

生活百科萬元

“博愛康”保障介紹
責任二：住院和門診特定病種目錄內自費醫療費用|100萬
參保人住院和門診特定病種（基本醫療保險病種范圍）就醫發生的醫保目錄范圍內自費費用，醫保年度內累計起付標準為1.5萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構、本市“雙通道”定點零售藥店（以市醫保部門公布的名單為準）或市外定點醫療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫療機構給予75%報銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄內自費醫療費用指社會醫療保險目錄中部分藥品、診療項目和醫用耗材（以下簡稱“三個目錄”）需個人先自費一定比例的費用，超社會醫療保險支付標準的費用、不在社會醫療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用 。三個目錄根據本市社會醫療保險政策動態調整 。
責任三：住院目錄外合規醫療費用|100萬
參保人住院發生的醫保目錄范圍外的合規費用（清單見下），醫保年度內累計起付標準為2萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構或市外定點醫療機構給予60%報銷，在本市其他定點醫療機構給予65%報銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄外的合規醫療費用待遇清單如下：1.本市醫保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）；2.PET-CT檢查每年限一次；3.住院期間使用自費材料費年度支付限額5萬元 。
責任四：門診特定病種特定高額藥品費用|20萬
【中山“博愛康”保障介紹】已認定門診特定病種的參保人，經二級及以上醫院的專科醫生開具處方，在醫保定點醫療機構使用本市醫保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）或指定定點零售藥店購買指定高額藥品（詳見下附表1），醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元 。
責任五：罕見病門診自費用藥|20萬、1型糖尿病自費耗材保障|5萬
1.參保人患罕見病（本市門診特定病種除外），經二級及以上醫院的專科醫生開具處方，在本市定點醫療機構或指定零售藥店及市外醫療機構（詳見下附表2），使用治療性自費藥品（不包含目錄外中藥飲片），醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元 。
2.18周歲及以下的參保人，經三級定點醫療機構內分泌專科副主任及以上醫師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫療機構或指定定點零售藥店（詳見下附表3）購買胰島素泵主機及不納入醫保目錄的相關耗材（包括儲藥器、管路、血糖試紙）所產生的費用，醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內（2022-2024年）限報一次，醫用耗材限額3250元/季，1.3萬/年 。

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