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南通醫師醫保實行積分制 南京市醫保醫師積分管理辦法

生活百科醫療保障

為進一步規范醫保醫師醫療服務行為，從源頭維護醫?；鸢踩?，保障參保人員合法權益，2021年2月1日起，《南通市醫療保險服務醫師管理辦法》正式執行，對全市1.8萬余名醫保醫師實行積分累計考核管理，一年扣滿12分或連續三年每年累計扣分達9分將被取消資質 。
相較于原暫行辦法，該辦法不僅擴大了管理范圍，將鄉村醫師一并納入醫保醫師隊伍，還增加了對醫保醫師實行積分管理的內容，即以自然年度為周期，每個醫保醫師初始分值為12分，醫保醫師發生違規行為扣除相應分值 。依據違規行為嚴重程度，扣分分值設為12分、6分、2分3個檔次26項扣分情形，具體為：
扣12分情形如下：
1.隱匿、銷毀、偽造、編造醫學文書及有關資料或出具虛假醫學證明文件或虛構醫療事實，為醫療機構、他人等套取、騙取醫療保障基金的;
2.采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院，為醫療機構、他人等套取、騙取醫療保障基金的;
3.為醫療機構、他人等套取、騙取醫療保障基金提供方便的;
4.故意曲解醫保政策和管理規定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的 。
扣6分情形如下：
1.故意串換藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄中的項目，把基金不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金較大損失的(10000元及以上);
2.未按規定核實參保人員身份，導致冒名住院造成醫療保障基金較大損失的(10000元及以上);
3.故意夸大、掩蓋醫療事實，造成醫療保障基金較大損失的(10000元及以上);
4.對其他組織或人員欺詐騙取醫療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的;
5.不配合、干擾或拒絕醫療保障部門的日常管理或監督檢查的;
6.出具與執業范圍無關或執業類別不相符的醫學證明文件，造成不良影響或后果的;
7.其他違反醫療保障政策規定，造成醫療保障基金較大損失的(10000元及以上)行為 。
扣2分情形如下：
1.未按規定核實參保人員身份，導致冒名就診，造成基金損失的;
2.未按規定規范書寫醫療文書的;
3.違反《處方管理辦法》開具處方的;
4.將不符合醫保限定支付范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施納入醫保范圍內的;
5.違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查造成醫療保障基金較大損失的(5000元及以上);
6.使用醫療保險范圍外或范圍內個人自付較多的藥品、項目(2000元及以上)未按要求履行告知義務的;
7.拒絕、推諉參保人員正當診治需求的;
【南通醫師醫保實行積分制 南京市醫保醫師積分管理辦法】8.故意串換藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄中的項目，把不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金損失的;
9.未按照醫療價格的規定和標準，故意分解收費、重復收費、超標準收費、自立項目收費的;
10.對遭受意外傷害的參保人員，對受傷原因、時間、地點、經過等記錄不全或未如實記錄的;
11.不遵守慢性病、特殊病、居民兩病、特藥等政策規定，造成醫療保障基金較大損失的(2000元及以上);
12.為參保人提供超出醫療機構等級或者執業范圍的醫療服務的;
13.不按規定參加醫療保障部門或定點醫療機構舉辦的醫療保障政策、業務培訓的;
14.將醫保醫師服務資質轉借他人使用的或冒用其他醫保醫師服務資質的;
15.其他違反醫療保障政策規定，造成醫?；饟p失的行為 。
注：一個記分周期內，醫保醫師累計扣分小于6分的，定點醫療機構應對相關醫師進行約談，并做好約談記錄;累計扣分達6分的，暫停醫保服務資質1個月;累計扣分達9分的，暫停醫保服務資質3個月;累計扣分達12分或連續三年每年累計扣分達9分的，取消醫保醫師服務資質，并自取消資質之日起1年內不得辦理備案 。

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