2024泰州職工醫保待遇最新政策
2024年7月1日起泰州調整部分定點醫藥機構職工醫保門診統籌限額
一、調整范圍：納入泰州市職工醫保門診統籌結算范圍的定點診所、門診部、醫務室、護理院等定點醫療機構和定點零售藥店 。
二、限額標準：職工醫保參保人員在以上定點醫療機構和職工醫保門診統籌定點零售藥店的門診統籌醫保支付限額合并計算 ， 符合規定的門診統籌費用醫保支付限額為3000元 ， 且計入個人年度門診統籌最高支付限額9000元 。
三、實行過渡期政策
職工醫保參保人員在以上定點醫療機構和職工醫保門診統籌定點零售藥店的門診統籌醫保支付限額合并計算，限額臨時調整為5000元（其中門診統籌定點零售藥店支付限額仍為3000元） ， 且計入個人年度門診統籌最高支付限額9000元 。過渡期從文件執行之日（2024年7月1日）起，至2024年12月31日結束 。
點擊查看：政策調整通知詳情
2024 年度泰州市職工基本醫療保險政策宣傳
一、職工基本醫療保險參保繳費
(一)繳費標準 。職工基本醫療保險費(含生育保險)由用人單位與職工共同繳納，用人單位和在職職工按本人工資總額的相關標準繳納，具體繳費費率見下表 。
2024 年度全市職工基本醫療保險繳費工資基數下限為 4494 元/月 ， 上限為 24042 元/月 。
(二)待遇等待期 。單位參保人員在單位繳費到賬次日起享受醫保統籌待遇 。單位中斷繳納后6個月內足額補繳到賬的，中斷期內可享受醫保統籌待遇 。
靈活就業人員首次參加職工醫保的，繳費到賬2個月后享受醫保統籌待遇;未按時足額繳納職工醫保費用的 。自第二個自然月起暫時停止享受職工醫保待遇 。中斷繳納后3個月內足額補繳到賬的，中斷期內應有的醫保待遇可享受;靈活就業人員中斷繳費后未在3個月內足額補繳到賬的，實行連續參保繳費時間與待遇享受掛鉤政策 。若參保人員首次出現中斷繳費，自中斷繳費之日起計算，在本市已連續繳費滿60個月且在6個月內足額補繳到賬的，或在本市已連續繳費滿 120個月且在1年內足額補繳到賬的，中斷期內應有的醫保待遇可享受;其余情況中斷期內不享受待遇，自重新繳費到賬之月起執行2個月統籌待遇等待期，等待期內可享受個人賬戶待遇 。
(三)享受退休待遇的條件 。
1、醫保退休年齡:職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡;
2、職工基本醫療保險累計繳費年限(包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)應滿足男性滿二十五年、女性滿二十年 。
3、未達到規定年限的，可以繼續按月繳費至規定年限，也可以按照規定一次性繳納至規定年限(2024年一次性基本醫療保險費封頂為 80604 元);
4、一次性繳納 15年大病統籌醫療保險費 。
(四)靈活就業人員如何辦理參保繳費 。
符合條件的靈活就業人員 ， 可以靈活就業人員個人身份參加職工醫保, 。應攜帶有效身份證件(有效身份證件包括身份證、居住證、戶口簿、護照、港澳臺居民來往內地證、港澳臺居民居住證、外國人永久居留證等)到戶籍所在地或居住地的街道(鄉鎮)便民服務中心、社區(村)便民服務站等基層服務平臺辦理參保手續 。線上可通過“江蘇醫保云”APP、“泰州醫?！蔽⑿殴娞枴罢粕厢t保”辦理 。靈活就業人員參保費用原則上超過 12個月的費用不允許補繳，補繳費率為其對應所屬期費率 。靈活就業人員繳納基本醫療保險費:
1.可到相關銀行及其網點辦理協議委托按月扣繳、現金繳費、銀行卡刷卡繳費;
2.通過“江蘇稅務社保繳納”微信小程序繳納;3.通過“江蘇稅務”APP、“泰州通”APP 繳納 。
二、基本醫療保險待遇
(一)個人賬戶待遇 。
在職職工每月個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的 2% 。2024年1月1日前已享受醫保退休待遇的，個人賬戶仍按照2023 年劃入金額按月定額劃撥;2024年當年退休的人員 ， 自辦理醫保退休待遇手續次月起，個人賬戶劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計算 。個人賬戶可用于支付本人及家庭成員的以下費用:
1、支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫療費用;
2、支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 ， 并符合國家醫保信息業務編碼管理相關規定 。醫療器械包括:口罩、新冠病毒抗原檢測試劑、血壓計、血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針、體溫計、酒精消毒液、棉球片，碘消毒液、棉球片，棉簽 ， 創口貼；
3、其他可支付費用:
(1)參加本市基本醫療保險的個人繳費;
(2)參加長期護理保險、職工醫保補充保險的費用;
(3)購買江蘇省和本市政府指導的、與基本醫療保險相街接的商業補充醫療保險產品:
(4)享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫保費(其中與醫保經辦機構簽訂了分期繳費協議的困難人員，可用于本人分期繳納);
(5)應由個人承擔的家庭醫生簽約服務費;
4、符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用 。職工基本醫療保險參保人員有下列情形的，可以辦理基本醫療保險關系終止，參保人員本人、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額:
(1)參保人員死亡的:
(2)因出國定居、移居境外等原因主動放棄基本醫療保險參保關系的:
(3)法律法規規定的其他符合基本醫療保險參保關系終止的情形 。
除上述情形外，參保人員不可申請一次性支取個人賬戶余額 。參保人員辦理基本醫療保險參保關系終止后不再享受基本醫療保險待遇 。
(二)普通門診 。
般診療費:職工醫保普通門診發生的一般診療費，醫?；鹬Ц稑藴蕿?社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院為8 元/人次 ， 實行鄉鎮一體化管理的社區衛生服務站、村衛生室為4元/人次，參保人員在同一定點醫療機構門診就醫以及換藥、針灸、理療、推拿等一個療程內，統籌基金僅支付一次一般診療費 。
門診診察費:參保人員在泰州市人民醫院、泰州市中醫院、泰州市中西醫結合醫院、泰州市口腔醫院、泰州市疾病預防控制中心、泰州市婦幼保健所、泰州市第二人民醫院、泰州市第三人民醫院、泰州市第四人民醫院、泰州市高港區中醫院、泰州市姜堰中醫院、泰州市第五人民醫院這 12家定點醫院發生的門診診察費 ， 職工基本醫療保險統籌基金按最高不超過6元/次的標準報銷(不足6元的按實報銷) 。
(三)門診統籌待遇 。
職工醫保參保人員在門診統籌定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門診費用 ， 在起付標準以上、最高支付限額以下的部分 ， 由職工醫保統籌基金按比例支付 。一個醫保結算年度內，起付標準為在職人員 800 元/年、退休人員 500 元/年:最高支付限額為 9000 元/年(指政策范圍內醫療費用) 。參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的費用，一級及以下定點醫療機構報銷 75%、二級及以上定點醫療機構報銷 65% ， 退休人員基于上述標準提高5個百分點 。一個醫保結算年度內，參保人員憑定點醫藥機構處方在職工醫保門診統籌定點零售藥店發生的符合政策范圍內的藥品費用，在門診統籌起付標準以上、3000 元(含)以下的，統籌基金支付比例為 70%，退休人員基于上述標準提高5個百分點，且計入職工醫保門診統籌年度醫療費用最高支付限額 9000 元以內 。參保人員在市外定點醫藥機構發生的符合規定的費用，辦理了異地就醫、轉診備案的，待遇與在市內相同 ， 未按照規定備案的，報銷比例下降 10 個百分點 。
職工醫保門診統籌定點零售藥店為參保人員提供的配送服務費用，不納入醫保支付范圍 。
其中，職工醫保門診待遇目前正執行過渡期政策，過渡期從文件執行之日（2024年7月1日）起，至2024年12月31日結束 。
參保人員在以上定點醫療機構和職工醫保門診統籌定點零售藥店的門診統籌醫保支付限額合并計算 ， 限額臨時調整為5000元（其中門診統籌定點零售藥店支付限額仍為3000元），且計入個人年度門診統籌最高支付限額9000元 。點擊查看：政策調整通知詳情
(四)門診慢性病待遇 。
職工醫保門診慢性病共41種，分為三類:
一類門診慢性病:高血壓(高危、極高危)合并靶器官損害或臨床并發癥、糖尿病出現并發癥、銀屑病、原發性血小板增多癥、原發性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、慢性萎縮性胃炎、骨結核、慢性腎炎、腦性癱瘓、淋巴結核、視網膜黃斑變性、白塞氏病、千燥綜合征、擴張型心肌病等共 15 種 。
二類門診慢性病:癍癇、腦梗死、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、風濕性心臟病、冠心病(限心絞痛、心肌梗塞、冠狀動脈旁路移植術后抗凝治療和支架手術后抗凝治療)、克羅恩病、自身免疫性肝炎潰瘍性結腸炎、心臟瓣膜置換術后、帕金森氏病、肺纖維化、多發性肌炎/多發性皮肌炎、阿爾茨海默癥等共 15 種三類門診慢性病:強直性脊柱炎、風濕性關節炎/類風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系統性血管炎、慢性腎臟病2期、系統性硬化癥、運動神經元病、重癥肌無力、自身免疫性溶血性貧血等共 11 種參保人員按照規定經備案后，享受門診慢性病待遇 。一個結算年度內，符合本市職工醫保門診慢性病規定的門診醫療費用 ， 起付標準與職工醫保普通門診費用統籌共用一個起付標準，為在職人員800 元/年、退休人員500 元/年，超出起付標準以上一級及以下定點醫療機構報銷 75%、二級及以上定點醫療機構報銷 65% ， 退休人員基于上述標準提高5個百分點 。參加國家公務員補助或企業補充醫療保險的人員同步增加報銷20% 。已辦理高血壓、糖尿病門診慢性病備案的參保人員，在我市國談藥雙通道定點零售藥店發生的符合規定的費用，報銷比例暫按 75%執行 。設立門診慢性病職工醫保統籌基金支什年度限額標準，一個結算年度內超出限額標準的費用由參保人員個人負擔 。年度統籌基金限額標準為:一類慢性病 5000 元，二類慢性病 8000 元，三類慢性病 15000 元 。參保人員患有兩種及以上慢性病的按三類慢性病限額標準執行 。
(五)門診特殊病待遇 。
參保人員在門診進行惡性腫瘤(含白血病)放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療，慢性腎功能衰竭(慢性腎臟病3期及以上)血液透析、腹膜透析、非透析治療，血友?。?器官移植抗排異治療 ， 再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡 ， 肺結核，骨纖維化，骨增生異常綜合癥，顱內良性腫瘤等疾病治療時，按照規定經備案后享受門診特殊病待遇 。一個結算年度內，發生的符合門診特殊病規定的門診醫療賽用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400 元，報銷比例為 95% 。門診特殊病的輔助性治療用藥費用不設起付標準，報銷比例參照門診慢性病 。
(六)精神病門診、住院待遇 。
患精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、抑郁癥的參保人員，在專科醫院門診治療發生的符合基本醫療保險范圍的門診費用 ， 不設起付標準，12000 元以內按實報銷，12000 元以上的職工基本醫療保險參保人員報銷比例為 95%;超限額部分未按規定備案的 ， 報銷比例下降10個百分點 。
在本市醫保定點的精神?？漆t療機構和設置精神科且簽訂協議的醫療機構住院治療，發生的政策范圍內費用實行按床日付費限額結算;在市外定點醫療機構住院治療發生的政策范圍內費用，異地聯網實時結算的按普通住院待遇結算 ， 未聯網實時結算的可選擇按普通住院待遇結算或按床日付費限額結算 。按床日付費限額標準按照本市定點精神醫療機構結算標準執行 ， 支付標準為:一級及以下定點專科醫院為 180 元/天，二級及以上定點?？漆t院為 240元/天,三級定點專科醫院為 370 元/天 。政策范圍內費用在限額標準以內的，按實結算;超出限額標準的，在本市定點精神醫療機構治療的由醫院承擔，在市外定點醫療機構治療的納入大病保險報銷范圍按規定報銷 。
(七)住院統籌待遇
(1)退休(職)人員報銷比例在上述標準上提高 2% 。參加公務員醫療補助和企業補充醫療保險的參保人員發生的符合政策范圍內的住院類費用，起付標準以上費用，經基本醫保和大病統籌報銷后，剩余部分由國家公務員補助或企業補充醫療保險基金支付 。
(2)政策范圍內門(急)診醫療費用按規定參照住院待遇報銷的情形:經定點醫療機構急診處置為1級的瀕危病人和2級的危重病人，在門(急)診緊急搶救的:經定點醫療機構急診處置為3級的急癥病人，在門(急)診明確需要留院觀察，并且在留院觀察后直接轉住院的 。
(八)大病保險待遇 。
參保人員門診特殊病、住院所發生的合規費用，經基本醫?；?、大病統籌基金、國家公務員補助或企業補充醫療保險報銷后，剩余部分享受大病保險待遇 。起付標準為1萬元(其中器官移植抗排異治療、終末期腎病透析治療起付標準為0元) 。補償標準為:起付線以上至10萬元報銷比例為70%;10萬元以上報銷比例為 80% 。參保人員屬于符合規定的困難群體的 ， 起付標準為 5000 元，5000 元以上至 10 萬元報銷比例為 80%;10萬元以上報銷比例為 90% 。
(九)職工補充保險 。
參保人員按時足額繳納補充保險費用后，在本市定點醫療機構門診特殊病、住院期間使用政策范圍之外的醫療必須的藥品、診療項目和醫療服務設施等的費用，由補充保險基金支付 50%，在一個醫療保險結算年度內，最高支付限額為 10萬元 。按照規定辦理異地就醫備案手續后的參保人員到外地定點醫療機構門診特殊病、住院期間發生的符合補充保險的醫療費用，待遇與市內定點醫療機構相同，其余參保人員到市外定點醫療機構就診的，報銷比例降低 10個百分點 。
(十)家庭病床待遇 。
凡參保人員因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的，可申請家庭病床 ， 發生的符合政策范圍內的醫療費用報銷 80%，每月最高支付限額不超過 600 元，低于 600 元的按實結付 。
(十一)生育保險相關待遇 。
生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助 。參保女職工在定點醫療機構產前檢查發生的政策范圍內費用限額內個人不負擔，限額標準為 1200 元，超過限額標準的由參保人員承擔 。參保女職工因分娩住院發生的政策范圍內費用，二級及以下定點醫療機構個人不負擔，在本市三級定點醫療機構發生的政策范圍內費用，實時結算的個人不負擔:未實時結算的或在外地三級定點醫療機構發生的政策范圍內費用，低于限額標準的個人不負擔，高于限額標準的報銷 80%，限額標準為:順產 3000 元、剖宮產 4000 元 。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發 ， 計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以 30 。一次性營養補助標準為泰州市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2% 。
三、就醫規定
參保人員在已實現聯網結算的定點醫療機構就醫的，應優先使用就醫憑證在定點醫療機構實時結算;在未實現實時結算的定點醫療機構就醫的，醫療費用先由本人墊付 ， 后憑住院發票原件、費用明細清單、出院小結(或出院記錄)、社會保障卡和轉診(或異地就醫)審批表等材料到醫療保險經辦機構按規定報銷 。參保人員發生外傷的應在3個工作日內向當地醫保經辦機構履行告知義務 。
未按照規定辦理轉診、異地就醫備案手續直接到市外定點醫療機構就診的，除定額、限額結算的項目外報銷比例在轉診待遇的基礎上降低 10 個百分點 。如未備案但需實時結算的，可電話聯系參保地經辦機構提供身份證號 。姓名進行備案，報銷比例參照我市未辦理轉診、異地就醫備案手續的政策執行 。
參保人員可直接在全市二級及以上定點醫療機構申請辦理門慢、門特審批和轉診市外備案 。參保人員可在全市任一醫保經辦機構辦理醫藥費報銷、門慢門特和家庭病床備案、國談藥“雙通道”單獨文付藥品申請等事項 。
四、就醫憑證
(一)醫保電子憑證
參保人員就醫購藥可以通過醫保電子憑證掃碼支付，無需再攜帶社會保障卡 。可通過以下6個渠道申領并激活醫保電子憑證:
1、微信關注“我的醫保”公眾號，點擊“醫保憑證”“激活憑證”，進行申領激活;2、下載“泰州通”手機 APP，點擊首頁“醫保憑證” ， 進行申領激活;
“醫保電子憑證”，進行申領激活;3、進入支付寶，依次選擇“市民中心”“醫?！?、下載“江蘇醫保云”手機 APP ， 選擇“醫保電子憑證”，進行申領激活;
5、下載“國家醫保服務平臺”手機 APP ， 選擇“醫保電子憑證”，進行申領激活:
6、通過工商銀行、農村商業銀行、建設銀行、農業銀行、交通銀行等商業銀行手機 APP 醫保電子憑證專區，進行申領激活 。
(二)社會保障卡
1、首次申領社會保障卡
(1)線下首次申領:申請人攜帶有效身份證件至社會保障卡服務網點申請辦理實體社保卡和簽發電子社?？?nbsp;， 不滿 16 周歲的申請人須由法定監護人攜帶雙方有效身份證件(金融業務有特殊要求的，按其合作金融機構相關規定)代為辦理，7周歲以上人員需采集照片信息 。在社會保障卡金融服務網點辦理社?？ㄊ状紊暾?、補卡或換卡，即辦即取:在人社經辦機構基層服務網點辦理社?？ㄉ鲜鰳I務，自受理之日起5個工作日后，申請人或代理人攜帶有效身份證件前往原受理服務網點領卡 。領卡時，申請人需認真核對卡面個人信息 。通過“泰州人社”微信公眾號中的“社?？ňW點地圖”功能，可査詢最近的社?？ń鹑诜站W點 ， 就近享受社?？ǚ?。
(2)線上首次申領:申請人通過線上服務渠道(江蘇智慧人社 APP)完成認證后，系統自動獲取申請人基礎信息和照片，申請人需準確填寫郵寄地址、發卡地、合作金融機構等信息，依據提示完成首次申請辦卡流程 。若系統未能獲取申請人基礎信息和照片，申請人則需通過線下服務渠道申請 。申請人通過線上服務渠道辦理社保卡首次申請或補卡成功后，卡片采用郵政(EMS)到付的方式寄送 。收到社?？ê?，申請人需在線上服務渠道完成啟用確認 。
2、社?？⊕焓?、補卡
(1)臨時掛失和解除臨時掛失 。社?？ㄅR時掛失可通過 12333 服務熱線辦理，有效期為7天，若臨時掛失期內社保卡找回，持卡人可通過 12333 服務熱線辦理解除臨時掛失 。若臨時掛失后已辦理正式掛失手續 ， 則不能再辦理解除臨時掛失業務 。市民卡功能掛失業務 ， 按照市民卡公司相關規定辦理 。金融功能臨時掛失和解除臨時掛失按照其合作金融機構相關規定辦理 。
(2)正式掛失和解除正式掛失 。線上辦理:持卡人可通過線上服務渠道辦理正式掛失(金融功能不同步掛失) 。若社保卡找回 ， 持卡人可通過線上服務渠道辦理解除正式掛失 。正式掛失后已辦理補卡手續 ， 不能再辦理解除正式掛失業務 。市民卡功能掛失業務，按照市民卡公司相關規定辦理 。金融功能正式掛失和解除正式掛失按照其合作金融機構相關規定辦理 。線下辦理:持卡人攜帶有效身份證件可在其卡面標示合作金融機構全省范圍內任意服務網點辦理社?？ㄕ綊焓?。若社?？ㄕ一?nbsp;， 持卡人須到原掛失受理的合作金融機構服務網點辦理解除正式掛失 。合作金融機構與人社經辦機構系統實時同步金融功能狀態 。正式掛失后已辦理補卡手續，不能再辦理解除正式掛失業務 。市民卡功能掛失業務，按照市民卡公司相關規定辦理 。
辦理補卡 。持卡人辦理社?？ㄕ綊焓С晒?，可通過線上或線下服務渠道辦理補卡 。
五、業務辦理和查詢渠道
(一)泰州市醫保經辦服務已實行全市通辦，用人單位和市民辦理醫保業務可就近到泰州市醫療保險經辦機構辦 理 。
(二)參保人員下載“江蘇醫保云”APP、關注“泰州醫?！蔽⑿殴娞?、登陸“江蘇醫療保障網上辦事大廳”可辦理單位參保登記、人員增減、醫保報銷、醫保關系轉移、異地就醫、生育報銷等個人業務，查詢個人參保繳費.醫保相關政策、藥品目錄等信息 。
(三)全市所有鄉鎮(街道)為民服務中心均已建成“15 分鐘醫保服務圈”保和參保信息變更登記、參保信息查詢、出具《參保憑證》、參保人員異地就醫備案、參保人員享受門診慢特病病種待遇認定等醫保業務，并提供參保人員醫療費用手工(零星)報銷幫辦代辦服務 。
(四)一級及以上定點醫療機構均設有“醫保為民服務點”，可以提供以下醫保服務:-級定點醫療機構:意外傷害就診登記、生育登記、醫保信息查詢、醫保政策業務咨詢等;
二級及以上定點醫療機構:參保人員享受門診慢特病病種待遇認定、國談藥雙通道待遇認定、市外轉診備案意外傷害就診登記、生育登記、醫保信息查詢、醫保政策業務咨詢等 。
(五)郵政儲蓄銀行、農村商業銀行等部分營業網點設有“醫保便民服務點”，可以提供靈活就業人員醫保繳費、醫保信息查詢、醫保政策業務咨詢等醫保便民服務 。
【2024泰州職工醫保最新政策查詢 2024泰州職工醫保最新政策】六、本宣傳單有效期為2024年1月1日至2024年12月31日 ， 如有政策調整按新政策執行 。
