中山市醫療保險參保人醫療費用報銷申請表 中山醫保報銷材料

中山市醫療保險參保人醫療費用報銷申請表 中山醫保報銷材料

●基本材料:
(1)《中山市醫療保險參保人醫療費用報銷申請表》(原件);
(2)住院病案首頁(需醫院蓋章)(門診除外,如病案首頁無患者身份證號的需主診醫生填寫《住院確認表》)(需醫院蓋章 , 原件和復印件);
(3)醫療收費收據(需醫院蓋章 , 原件);
(4)費用明細(匯總)清單(需醫院蓋章,原件);
(5)疾病診斷證明書(門診除外,需醫院蓋章,原件和復印件);
(6)出院記錄或出院小結(門診除外,原件和復印件);
(7)社??ā⒈H撕痛k人的身份證(原件和復印件);
(8)參保人在中山的建行、農行、中行、工行、廣發行和交行開戶的通存通兌的存折或借記卡(原件和復印件) 。
●附加材料:

(1)市外轉診就醫
①有效的《中山市社會醫療保險市外轉診審批表》(原件);
②如《中山市社會醫療保險市外轉診審批表》的轉入醫院醫生核查情況有簽名蓋章的,可不需提供住院病案首頁 。
(2)異地住院后再轉院
①轉往我市上級定點醫院的,由轉出醫院提供的經該院醫務科同意蓋章,并報市社保局備案后的申請(原件);
②轉往非我市上級定點醫院的 , 由轉出醫院提供的經該院醫務科同意蓋章 , 并報市社保局審批后的申請(原件);
(3)異地就讀
學校開具的全日制學校證明(原件)或有效的學生證(原件和復印件);

(4)新生兒住院費用報銷
①如醫學材料及發票等資料上的姓名為媽媽名字代號的新生兒住院,提供出生醫學證明(原件和復印件);
②新生兒未辦理身份證時,需提供戶口本和本人中山開戶的工商銀行活期通存通兌存折或借記卡(原件和復印件);
(5)外傷住院
①因交通事故住院的,需提供交警部門出具的道路交通事故認定書、處理決定、調解協議(其一 , 原件和復印件),如有法院判決的,還需提供法院判決書等資料(原件和復印件);
②非交通事故的意外受傷 , 需提供旁證人身份證(原件和復印件)和旁證說明(原件);
(6)醫療費用中同時含有基本醫療保險基金支付和不支付情形的

①住院費用每日清單(原件或復印件);
②如每日清單仍無法核定的,還需提供臨時及長期醫囑單(原件或復印件) 。
(7)門診報銷
提供門診時間段的任一疾病診斷證明書或門診記錄
(8)待審核的市外就醫
疑為急診的,提供含首次就醫情況的門診病歷或入院記錄(需醫院蓋章,原件和復印件) 。
(9)公費人員二次報銷
由主治醫生開具的搶救證明(內容包括注明搶救期間所用自費藥品名稱和數量,并經科主任簽字,醫務科蓋章) 。
(10)待遇差額核付
申請待遇差額計算的說明(原件) 。
●替代材料:
①未成年人暫未辦理身份證的,其父母可憑戶口本、出生證等資料在工商銀行辦理開戶手續 ?;蚩赊D帳到其法定監護人有效的銀行帳戶中,并提供監護人有效的身份證和雙方關系證明(戶口本或出生證等)(原件和復印件) 。
②如參保人死亡無法提供身份證的,可憑公安部門出具的戶口注銷證明、死亡證、火化證、戶口本加蓋注銷印章(其中一項)等能標明其身份證號碼、姓名和生存狀態等信息的資料代替(原件和復印件) 。
③參保人死亡無法提供本人有效銀行賬戶的,可轉帳到其法定繼承人的賬戶中,并提供繼承人身份證和雙方關系證明(原件和復印件);或轉帳到支付該筆醫療費用人員的帳戶中,提供支付費用的憑證、代支人員身份證(原件和復印件) 。
【中山市醫療保險參保人醫療費用報銷申請表 中山醫保報銷材料】④如支付不成功等原因需變更銀行帳戶的,需填寫《變更銀行賬戶申請表》 , 并附上變更后的銀行帳戶復印件 。

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